ஜெ.அக்னி செல்வராசு, M.Sc., M.L., நிறுவனத்தலைவர் எண்.4/330, துவாரகா நகர், மணலி புதுநகர், சென்னை -600001, செல்.98659-10468.

ஐயா, எனக்கு 18 வயது பூர்த்தியாகிவிட்டது. இந்த விண்ணப்பத்தில் பூர்த்தி செய்து கையொப்பமிட்டுள்ள நான், நாடாளும் மக்கள் கட்சியின் அரசியலமைப்பையும், நோக்கங்களையும், குறிக்கோள்களையும், திட்டங்களையும் ஏற்றுக்கொண்டு, கட்சியின் உறுப்பினராகச் சேர விண்ணப்பித்துக்கொள்கிறேன். மேலும், நான் கட்சியின் சட்ட திட்டங்களுக்கு உட்பட்டு செயல்படுவேன் என்று உறுதி கூறுகின்றேன். என்னைக் கட்சியின் உறுப்பினராகப் பதிவு செய்து, அதற்கான அடையாள அட்டையினை வழங்குமாறு கேட்டுக்கொள்கிறேன்.